• 1、3类适合肥胖型糖尿病患者的药物，既能降糖又能减肥
• 2、哪类降糖药物更适合肥胖的2型糖尿病患者，看看你想的对吗
• 3、肥胖型2型糖尿病患者，可选这3种降糖药，具有减重作用

3类适合肥胖型糖尿病患者的药物，既能降糖又能减肥

在物质水平相对丰富的当代，肥胖已经成为困扰大多数人的问题，或者说已经成为一个社会性的难题。肥胖带来的“三高”、关节性疾病、代谢性疾病等成为影响国民健康的罪魁祸首，极大地加重了社会负担。而对于糖尿病的发生，肥胖更是功不可没，据统计，超过80%的糖尿病患者合并肥胖或者超重，肥胖人群患糖尿病的几率是正常体重者的4倍，这二者之间的关联也成为近些年的学术热点。本文从药师的角度，来介绍一下什么样的药物，适合肥胖型的糖尿病患者，服用时应注意哪些问题。

1、二甲双胍

不管是在降糖界的元老级地位，还是新发现的改善心血管功能、降血脂、治疗多囊卵巢等神奇功效，二甲双胍几乎被奉上神坛，作为糖尿病合并肥胖患者的首选用药更是当仁不让。服用二甲双胍的人都知道，这种药一个很明显的副作用就是胃肠道反应，例如恶心、腹痛、腹胀等，正是这种不良反应具有抑制食欲的作用，对肥胖患者成为正向的治疗目的。最主要的还是，二甲双胍可以改善肥胖患者的胰岛素抵抗状态，增加细胞对糖的利用，从而降低血液中的葡萄糖。

注意事项：

没有糖尿病的肥胖者不建议使用二甲双胍减肥，是药三分毒，再安全也是药！

有糖尿病的肥胖者使用二甲双胍要遵照医嘱，不可因急于减肥擅自加量。二甲双胍使用过量容易造成乳酸中毒，出现肌肉酸痛、呼吸困难、血压降低、心动过缓等症状，有这种情况要立即就医治疗。

长期服用二甲双胍可能会造成维生素B12缺乏，导致贫血，需定期检查血象，平时多吃含维生素B12的食物，必要时可通过药物补充。

2、列净类药物

这类药物实际上是一种抑制剂，专门抑制肾脏细胞中一种叫“钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）”工作，因为SGLT-2会将原本要从尿中排出体外的葡萄糖重新吸收回血液，增加血液中的葡萄糖含量，升高血糖。列净类药物通过抑制这种蛋白的正常运转，使葡萄糖无法被重吸收入血而是顺着尿液排出，达到降糖的目的，所以列净类药物的学名叫做“SGLT-2抑制剂”。

达格列净是首个在我国上市的列净类药物，目前临床应用也最为广泛。临床观察发现，除了明确的降糖效果，达格列净还有一定的降压作用和心血管保护功能，而且单用不会出现低血糖的症状，安全性比较好，对于糖尿病合并肥胖患者来说是一个非常理想的选择。长期服用的话，还是有几点需要注意。

注意事项：

列净类药物能促进糖从尿中排出，导致泌尿生殖道局部糖浓度过高，容易发生细菌或者霉菌感染。平时要注意个人卫生，多喝水，可以有效地避免尿路感染。

列净类药物在促进糖排出的同时也会促进钠离子的排出，产生多尿的症状，容易引发血容量不足的相关反应，比如低血压、头晕、脱水甚至脑梗，如果同时服用了降压药，这种症状可能更加明显，需要定期监测血压。

3、GLP-1受体激动剂

这是各类降糖药中最新的一类，在我国上市使用近十余年的时间，远不如胰岛素和其他口服降糖药一样被人们熟知。GLP-1受体激动剂家族成员众多，大部分是注射剂，使用方法跟胰岛素一样，都可以自行注射。其中有每天需要注射1-3次的短效制剂艾塞那肽（百泌达）、贝拉鲁肽（谊生泰）、利拉鲁肽（诺和力），也有只需一周注射1次的长效制剂艾塞那肽微球（百达杨）、阿必鲁肽、度拉糖肽（度易达），还有去年刚刚在我国获批上市的口服剂型司美格鲁肽。

这类药物不仅可以刺激胰岛细胞的增殖分化，刺激胰岛素的分泌，还可以抑制具有升糖作用的胰高血糖素，减少肝糖原的释放，从而达到降糖的作用。GLP-1的减重功效是因为它可以减慢胃的排空，抑制食欲，同时增强学习和记忆功能，保护神经。所以即便没有患糖尿病，这种药也可以单纯用于减肥（目前已在美国批准用于减肥，我国尚处于三期临床阶段），不过有严格的适应症，需要严格筛查后才可以使用。

注意事项：

使用这类药物，比较常见的就是胃肠道的不良反应，包括恶心、腹泻、呕吐、消化不良、厌食等，使用一段时间后大部分人可耐受。

可能会发生低血糖的情况。

有急性胰腺炎和甲状腺相关疾病的人群使用时需要注意，GIP-1抑制剂可能会加重这两类疾病。

如果可以通过调节生活方式的手段来减肥，最好还是不要用药物，早期的肥胖型糖尿病，通常是可以通过减重来逆转的，不仅仅是高血糖，高血脂、高血酸甚至动脉斑块等一系列由肥胖带来的问题都可以通过合理的锻炼、饮食得到控制。健康为上，适度控制欲望，可受益终身。

哪类降糖药物更适合肥胖的2型糖尿病患者，看看你想的对吗

“一白遮百丑，一胖毁所有”，肥胖不仅影响形象，还严重影响了民众的生活健康。肥胖这块土壤还会滋生很多疾病，如糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、呼吸睡眠暂停等。

图片作者：刘雅珣副主任护师 国际造口师

图片指导：张美彪主任医师 教授 硕士研究生导师

门诊接诊的肥胖型糖尿病患者越来越多，有些人本身就是肥胖体型后来并发了血糖紊乱，还有一部分人却是在糖尿病治疗过程中因为降糖药物的使用进行性肥胖。肥胖会加重胰岛素抵抗，给糖尿病患者的治疗带来诸多困扰，药物因素导致的肥胖更是严重影响了肥胖型糖尿病患者的治疗依从性。

在这里，我总结了导致糖尿病患者治疗依从性差的6个因素。

1.饮食控制差，管不住嘴：糖尿病患者血糖越高越想吃，越吃，血糖越高，恶性循环。

2.很难做到每日准时口服降糖药物或规律注射胰岛素：糖尿病患者在早期可以没有什么不适的临床症状，很多患者认为自我感觉良好，认为药物治疗繁琐，很难坚持，出院后会自行停用药物或者胰岛素。造成了住院期间血糖达标，但出院后再复查血糖达标率很低。

3.抗拒注射胰岛素：有不少的患者不能正确认识胰岛素，认为打了胰岛素就终身依赖，当然有部分患者是害怕皮下注射。

4.打胰岛素越打剂量越大：在使用胰岛素治疗过程中，很多患者会伴有体重进行性的增加，体重增加就会导致胰岛素抵抗加重，为了血糖达标，导致剂量越打越多。所以我们经常会建议无口服药物禁忌的糖尿病患者，在使用胰岛素的同时，联合二甲双胍或阿卡波糖这种减重的口服降糖药物。

5. 因不及时更改胰岛素剂量容易导致低血糖不适：低血糖不适（特别是严重低血糖事件）会给患者造成很深的心理阴影，导致部分患者因为感受过低血糖不适，产生对胰岛素甚至口服降糖药物治疗的恐惧。

6.服用的药物种类繁多，降低治疗依从性：糖尿病患者，特别是肥胖型糖尿病患者容易合并有高血压、高血脂及高尿酸等多种慢性病及代谢异常，故口服药物种类较多，特别是认知能力下降的老年人，造成治疗依从性下降。

有没有降糖药物既能解决以上困扰，又能同时控制好血糖呢？

GLP-1更适合糖尿病患者

我们一起来认识一下胰高糖素样肽（GLP-1）这种已经广泛应用于与临床的糖尿病新药。GLP-1是一种肠道分泌的肠促胰岛素，它与其他糖尿病治疗药物相比，存在以下优势：

（1） GLP-1 刺激胰岛素分泌，在正常情况下是依赖血糖浓度，其促胰岛素分泌作用会随着血糖浓度降低而下降，该作用降低到一定阈值时 GLP-1 无活性。可见，GLP-1不会出现低血糖的危险。

（2）GLP-1可促使胰岛 β 细胞增殖，并对胰岛 β细胞凋亡进行抑制，有逆转2型糖尿病的可能性。对胰高血糖素分泌进行抑制，进而使血糖水平降低，抑制胃肠道蠕动，抑制食欲和减缓胃排空，利于降低餐后血糖。

（3）有显著的抑制胃排空的作用，使患者产生饱腹感从而减少进食量，降低体重。

（4）GLP-1类似物有每天一次或每周注射一次的制剂，大大降低患者用药时产生的抵抗心理及不便，将更为有力地改善患者的生活质量。

（5）在有效降糖的同时，还有保护心血管的作用，一种药物覆盖多种代谢指标的控制，大大减少了患者服药的种类和数量。

（6）有的糖尿病患者因害怕针头导致治疗依从性差。GLP-1类似物——度拉糖肽设计了一周一次固定剂量、隐形针头、自动注射的剂型，大大提高了操作的便捷性和用药依从性。

对于治疗依从性欠佳的肥胖型糖尿病患者，我们在临床上推荐使用GLP-1受体激动剂类药物，它可以有效的解决以上导致依从性下降的六大问题。

对于临床上存在多种危险因素或疾病的2型糖尿病，包括容易出现胰岛功能低下、低血糖、外源性肥胖、血脂异常、高血压以及合并有心血管疾病的患者，建议尽早使用GLP-1受体激动剂治疗。

在GLP-1受体激动剂的使用过程中，易出现胃肠道不良反应（包括呕吐、恶心、腹泻等）、神经系统症状（包括头痛、眩晕等）以及多汗等症状。但绝大多数患者可以耐受，其治疗效果往往与胃肠道反应程度相关，随着治疗时间的延长，不良反应也能够减轻或消失。

胰岛功能差的2型糖尿病、1型糖尿病患者不适合使用GLP-1类似物。有胰腺炎及甲状腺髓样癌的的患者禁用GLP-1类似物。

作者：唐维 主治医师 硕士研究生

审校：张美彪 主任医师 教授 硕士研究生导师

单位：湖南省怀化市第一人民医院内分泌代谢科

国家代谢性疾病临床医学研究中心怀化分中心

国家标准化代谢性疾病管理中心怀化分中心（MMC）

湖南省怀化市糖尿病康复协会

肥胖型2型糖尿病患者，可选这3种降糖药，具有减重作用

对于肥胖型2型糖尿病患者，控制血糖的关键，在于体重的控制。

在最新的2型糖尿病防治指南中，就将体重管理建议正式写入指南中，对超重或肥胖成人2型糖尿病患者提出了减重目标，建议减轻体重5%~10%。

因此，肥胖型2型糖尿病患者，可首选这3种具有减重作用的降糖药。

二甲双胍从面世到现在，一直是公认的治疗2型糖尿病的首选降糖药，同时也是联用其他降糖药的基础用药。

其主要是通过减少肝脏葡萄糖输出，改善外周胰岛素抵抗，增加周围组织对胰岛素的敏感性，并抑制小肠内葡萄糖的吸收，达到降低血糖目的。

在降糖作用上，二甲双胍对2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖均有降低作用，单独使用时不增加低血糖，同时还具有减轻体重、降低心血管风险等作用。

因此，二甲双胍尤其适合肥胖型2型糖尿病患者，在控制血糖的同时还可协助体重管理。

英国前瞻性糖尿病研究结果就表明，二甲双胍可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

不过，二甲双胍空腹服药后，容易出现肠胃道不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退及腹泻等。建议是从小剂量开始并逐渐加量，或是选用缓释、控释制剂，以减少不良反应的发生。

需要注意的是，肝肾功能不全、严重感染、缺氧以及接受大手术的患者禁用。另外，长期服用的2型糖尿病患者，还需要适当补充维生素B12。

GLP-1受体激动剂，主要是通过与胰高糖素样肽-1受体结合，抑制胰高糖素分泌、促进胰岛素分泌，而达到降低血糖的目的。

其促进胰岛素分泌，具有葡萄糖浓度依赖性质。即体内葡萄糖浓度高，刺激生成的胰岛素分泌就多；体内葡萄糖浓度低，刺激生成的胰岛素分泌就少。所以，单独使用不会增加低血糖风险。

除此外，GLP-1受体激动剂还能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

因此，能够显著减轻体重，同时对血压、血脂也有降低作用，尤其适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的2型糖尿病患者。

目前我国上市的GLP-1受体激动剂，主要有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，属于皮下注射用。

常见不良反应也是胃肠道反应，如：恶心呕吐、消化不良、腹泻等，不过可随治疗时间延长逐渐减轻。

需要注意的是，1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒者、妊娠及哺乳期妇女、甲状腺功能异常、炎症性肠胃病等患者，禁用。

SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，主要是通过抑制肾脏肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿葡萄糖排泄，从而降低血糖。

在降糖作用，其降低糖化血红蛋白（HbA1c）幅度大约为0.5%～1.0%；减轻体重1.5～3.5 kg。

更为关键的是，SGLT-2抑制剂还具有降血压、降血酸的作用，同时兼具肾脏、心血管保护作用。而减轻体重上，对减少内脏脂肪作用较好。

因此，很适用于超重或肥胖型2型糖尿病患者，降糖、减轻体重，同时兼具多重好处。

目前，我国批准临床使用的SGLT-2抑制剂，主要有达格列净、恩格列净和卡格列净。

不过需要注意的是，SGLT-2抑制剂常见不良反应为生殖泌尿道感染。因此建议服用过程中，注意多喝水，保持尿道清洁，对于重度肾功能不全患者不建议使用。

这3种降糖药都具有较好的降糖及减重作用，同时还具有显著降低心血管风险的作用。而二甲双胍，必要时还可与GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂联用，增强降糖、减重及心血管获益效果。

1、合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。

2、合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂。

因此，对于心血管疾病风险较高、或合并有慢性肾脏病、心衰的2型糖尿病患者，也可优先选择这3种降糖药。

参考资料：

[1] 中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.

[2] 冯聪,李玲. SGLT-2抑制剂治疗2型糖尿病的研究进展[J]. 实用药物与临床,2019,22(07):673-676.

[3] 杨文嘉,刘思颖,纪立农. 不同胰升血糖素样肽1受体激动剂类药物心血管结局研究差异及其在临床治疗中的指导意义[J]. 中国糖尿病杂志,2021,29(03):233-240.