• 1、胖人应常规查甲状腺功能，纠正激素紊乱是减重关键！欧洲内分泌学会指南
• 2、2020年ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查指南解读 (上)
• 3、2020年ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查指南解读 (下)

胖人应常规查甲状腺功能，纠正激素紊乱是减重关键！欧洲内分泌学会指南

近期，欧洲内分泌学会（ESE）发布了肥胖人群内分泌检查的临床实践指南。

ESE指出，肥胖会导致体内激素发生变化，肥胖人群常合并内分泌代谢性疾病，但由于身体脂肪本身引起的变化，导致这些疾病诊断起来比较困难。

鉴于此，该指南针对肥胖人群提出了45条内分泌检查建议。

一般检查

1、所有人均应计算体重指数。体重指数＞30 kg/m初步诊断肥胖；如果＜30 kg/m，要测量腰围。

2、并非所有肥胖者都需要常规看内分泌科。

3、肥胖者减重的关键在于纠正激素紊乱。

4、进行激素评估时，要考虑到干扰激素检测的药物和膳食补充剂。

甲状腺功能检查

1、建议所有肥胖者检测甲状腺功能。

2、建议根据促甲状腺激素（TSH）水平来评估是否存在甲减。如果TSH水平升高，需要进一步检测游离T4和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。

3、对于TSH水平升高的患者，不建议常规检测游离T3水平。

4、肥胖人群的激素正常参考值与非肥胖人群一样。

5、不论甲状腺自身抗体是否阳性，肥胖者如存在明显的甲减（TSH水平升高，同时游离T4水平降低）要进行治疗。

6、如果甲状腺功能正常，反对用甲状腺激素来治疗肥胖。

7、肥胖者如合并高促甲状腺素血症（TSH水平升高，游离T4正常），无需以减重为目标而进行治疗。

8、在决定高促甲状腺素血症是否需要治疗时，要考虑TSH水平、甲状腺抗体以及年龄。

9、不论甲状腺功能如何，不建议肥胖者常规进行甲状腺超声检查。

皮质醇检查

1、肥胖人群不应该常规进行皮质醇增多症的相关检查。

2、如临床怀疑皮质醇增多症，应进行相应的生化检查。

3、对于计划做减肥手术的患者，应考虑筛查皮质醇增多症者。

4、肥胖人群的激素正常参考值应与非肥胖人群一样。

5、对于使用皮质类固醇的患者，不建议进行皮质醇增多症的相关检查。

6、如考虑筛查皮质醇增多症，建议首选地塞米松（1 mg）过夜抑制试验作为筛查工具。

7、如果1 mg地塞米松过夜抑制试验阳性，建议进行第二次生化检查，可以选择24小时尿皮质醇检测或午夜唾液皮质醇检测。

8、对于所有确诊皮质醇增多症的患者，建议检测促肾上腺皮质激素（ACTH），并进一步进行影像学检查，以查明皮质醇增多症的病因或来源。

9、在大多数患者中，治疗经检查证实的内源性皮质醇增多症并不能使体重指数恢复正常。

男士性腺功能检查

1、不建议肥胖男士常规进行性腺功能减退的相关生化检查；如果有性腺功能减退的关键临床症状或体征，建议进一步检查。

2、对于有性腺功能减退临床特征的肥胖男士，建议检测总睾酮和游离睾酮水平（或计算）、性激素结合球蛋白（SHBG）、促甲状腺激素和促黄体生成素（LH）。

3、在肥胖人群中，建议睾酮水平采用年龄特异性的参考范围。

4、对于经生化检查或临床症状提示存在性腺功能减退的肥胖者，通过减重来促使性腺激素恢复正常是非常重要的。

5、如果无法达到体重减轻，且性腺功能减退的临床症状和生化指标异常持续存在，可考虑个体化应用睾酮治疗，应考虑到禁忌证并排除其他原因导致的性腺功能低下。单纯存在肥胖并不足以启用睾酮治疗。

6、建议应用睾酮治疗，以将睾酮水平控制在正常范围内。

7、当生化指标恢复正常6~12个月，但临床症状并未改善时，建议停用睾酮。

8、对于希望生育、但性腺功能减退的肥胖男士，不建议睾酮治疗作为首选治疗手段。

女士性腺功能检查

1、不建议肥胖女士常规进行性腺功能检查。

2、对月经紊乱和长期无排卵或不育的肥胖女士，建议评估性腺功能。

3、在评估月经紊乱时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、总睾酮、性激素结合球蛋白、Δ4-雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和催乳素水平。如果月经周期不规律但尚可预测，建议在卵泡早期进行评估。

4、在评估无排卵时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、雌二醇、孕酮和催乳素水平来评估性腺功能。

5、当根据临床特征考虑为多囊卵巢综合征时，建议检测总睾酮、游离睾酮、Δ4-雄烯二酮和性激素结合球蛋白水平，评估是否存在雄激素过多。另外建议评估卵巢形态和血糖水平。

6、多囊卵巢综合征女士如有额外的代谢综合征特征，建议启用二甲双胍治疗。

7、如果单纯是为了减轻体重，不建议用二甲双胍治疗。

8、对于绝经后的肥胖女士，不建议用雌激素替代治疗来单纯减肥。

其他内分泌检查

1、不建议肥胖人群常规检测胰岛素样生长因子（IGF-1）/生长激素（GH）。

2、仅建议怀疑垂体功能减退的患者检测IGF1/GH；如检测，至少要进行一次动态功能试验。

3、对于生长激素水平正常的肥胖者，不建议使用生长激素来治疗肥胖。

4、不建议肥胖人群常规进行维生素D缺乏的相关检测。

5、不建议肥胖人群常规进行甲状旁腺功能亢进的相关检测。

6、除非怀疑综合征性肥胖，不建议肥胖人群常规检测瘦素、生长激素释放肽等其他激素。

7、肥胖者如果存在顽固性高血压（药物治疗效果不佳），应考虑是否存在导致继发性高血压的相关因素。

来源：European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol, 2020, 182: G1–G32.

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2020年ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查指南解读 (上)

内分泌激素与肥胖密切相关，肥胖可导致内分泌激素异常，而内分泌激素异常也可导致肥胖。所以，对肥胖者进行内分泌检查非常重要。

《European Journal of Endocrinology》于2020年1月份发表了欧洲内分泌学会（ESE）临床实践指南：肥胖的内分泌学检查。现对本指南进行解读，旨在为临床医师提供肥胖内分泌检查的实用指导。

肥胖症是由遗传因素、环境因素和内分泌调节异常等多种原因相互作用导致体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病。截至2014年，我国20-69岁人群中肥胖率为10.98%，超重率高达34.26%。1975-2016 年，全球成年人肥胖人口从1亿增加至6.71 亿。

WHO已明确认定肥胖症是全球最大的慢性疾病。肥胖是引起高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础，可导致多种激素水平的变化，其中以胰岛素抵抗最为明显。

此外，肥胖还可能合并一些内分泌激素相关疾病，或者说，某些内分泌疾病可导致肥胖的发生，如皮质醇增多症、性腺功能减退、甲状腺功能减退等。（表1和表2分别显示了肥胖伴随的主要激素水平变化和可能引起肥胖的疾病）。对肥胖的鉴别诊断和治疗有利于预防并改善其相关并发症。

2020年1月欧洲内分泌学会发布了《ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查》（以下简称指南），该指南以肥胖中最常见的内分泌疾病患病率的系统评价为证据基础，旨在为临床医师提供肥胖内分泌检查的实用指导。本文将对该指南建议的主要内分泌检查进行相关解读。

（表1肥胖患者的激素变化）

（缩写备注| 11-HSD：11β-类固醇脱氢酶;ACTH：促肾上腺皮质激素;CBG： 皮质类固醇结合蛋白；CRH：促肾上腺皮质激素释放激素;FFA:游离脂肪酸;FSH:卵泡刺激素；FT4：游离甲状腺素;GH:生长激素；GH-BP：生长激素结合蛋白;GHRH：生长激素释放激素;GLP -1：胰高血糖素样肽-1; GnRH：促性腺激素释放激素;HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴;IGF-1：类胰岛素生长因子-1;LH：黄体生成素;PCOS:多囊卵巢综合征;25OGD:25羟维生素D;PTH:甲状旁腺激素;SHBG:性激素结合球蛋白;TSH:促甲状腺激素。）

（表2导致肥胖的内分泌疾病）

（缩写备注| ACTH：促肾上腺皮质激素;FSH：卵泡刺激激素; LH：促黄体激素;FT4：游离甲状腺素;GH：生长激素;IGF-1：胰岛素样生长因子-1;PTH：甲状旁腺激素;TSH：促甲状腺激素释放激素；MC4R：黑素皮质素受体-4;ODST：过夜地塞米松抑制试验;PCSK1：前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-1）

一般检查

指南建议所有肥胖患者均应计算BMI，必要时辅助测量腰围。

WHO将BMI≥25kg/㎡定义为超重，包括肥胖前期(25 kg/㎡≤BMI＜30kg/㎡)和肥胖(BMI≥30 kg/㎡);同时根据其严重程度进一步将肥胖分为：

I级(30kg/㎡≤BMI＜35kg/㎡)

II级(35kg/㎡≤BMI＜40kg/㎡)

III级(BMI≥40kg/㎡)

然而BMI并不能准确描述体内脂肪的分布情况，也不能区分脂肪和肌肉含量，因此，除BMI外，WHO建议将腰围作为诊断肥胖的辅助指标，男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm即可诊断中心性肥胖，尤其在BMI＜30kg/㎡的受试者中腰围的增加可能表明了机体脂肪含量的增加。

指南建议体重迅速增加、怀疑内分泌疾病以及需要减肥手术者首先到内分泌科就诊。

尽管肥胖是内分泌和代谢失衡的一种状态，但多数情况下，肥胖并不是由其他内分泌疾病或激素紊乱引起的，但对于体重迅速增加、明确怀疑内分泌疾病（如内源性皮质醇增多症、男性性功能低下、女性雄激素过多等）以及需要减肥手术者建议及时到内分泌科进行相关咨询。

激素水平测定是内分泌医师常用的检查手段，在进行激素测定之前，需明确有无外源性药物或食物对激素水平的影响，对于除外内分泌疾病的单纯肥胖症患者，建议其通过减重恢复激素平衡。

甲状腺功能检查

指南建议所有肥胖患者均需要行甲状腺功能检查，但不建议常规甲状腺超声检查。

甲状腺功能减退是常见的内分泌疾病，且肥胖患者中甲状腺功能减退的患病率更高，而且甲状腺功能减退可引起体重增加，增加心血管疾病及代谢综合征的发病风险。因此，指南建议所有肥胖患者均需要行甲状腺功能检查。

除了生化变化外，甲状腺的结构变化也与肥胖有关，由于TSH刺激增加或者脂肪组织产生炎症因子的增多，可能会引起甲状腺低回声、甲状腺体积和甲状腺结节的增加。

然而通常在没有其他临床指征（例如甲状腺触诊异常）的情况下，没有足够数据支持对肥胖患者进行系统的超声评估。

因此，没有必要对肥胖患者常规行甲状腺超声检查。

指南建议对于TSH升高的甲状腺功能减退患者常规检测FT4和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO Ab），而不常规检测FT3。

原发性甲状腺功能减退最早表现为TSH水平的增高，其次为FT4的下降，由于T3主要来自外周组织T4的转化，而且许多急慢性甲状腺外疾病如全身炎症可以减少T4向T3的转化，所以T3不作为诊断原发性甲状腺功能减退的必备指标。

慢性自身免疫性甲状腺炎是引起甲状腺功能减退的主要原因，甲状腺抗体谱的检测有助于自身免疫性甲状腺功能减退的诊断和确定患者发展为甲状腺功能减退症的风险。

在TSH 升高的患者中，TPO Ab可以预测疾病的进展，TPOAb水平>500IU/mL提示进展风险增加。

因此，对于TSH水平增高的肥胖患者，建议进一步查FT4及TPOAb，不建议常规检测FT3。

指南建议对于甲状腺功能减退的替代治疗需要考虑TSH水平、甲状腺抗体和年龄。

虽然有研究指出肥胖患者TSH水平通常高于年龄、性别相匹配的正常体重的个体，并且与BMI相关。但是并没有证据表明使用肥胖人群的特定TSH参考值对甲状腺功能减退的治疗有指导意义，因此，指南建议，对于肥胖患者，应采用与非肥胖患者相同的正常激素水平评价甲状腺功能，即TSH上限约为4mIU/L。

同时指南建议，临床甲状腺功能减退以及TSH＞10mIU/L的亚临床甲状腺功能减退患者需要左甲状腺素替代治疗，同时将TSH控制在 0.45–4.12 mIU/L。

对于健康状况良好的老年患者（＞70岁），当TSH>10mIU/L时建议起始左甲状腺激素替代治疗并及时制定随访策略。

但在育龄妇女中，由于亚临床甲状腺功能减退症与不育、不良妊娠和新生儿结局的风险增加以及后代神经认知缺陷的风险增加有关。

美国甲状腺协会（ATA）建议，对于妊娠或计划妊娠的育龄妇女，如果TSH>2.5mIU/L且血清TPOAb阳性，即可开始左甲状腺激素替代治疗。

而且，在妊娠早、中、晚期分别将TSH控制在2.5 mIU/L，3mIU/L和3.5mIU/L。

指南不建议在甲状腺功能正常及TSH轻度增高而FT4正常的肥胖患者中，通过左甲状腺激素治疗而减重。

虽然甲状腺激素可以通过增加静息基础代谢率而减轻体重，然而一项随机对照试验的结果表明，在亚临床甲状腺功能减退症患者中，左旋甲状腺素治疗的 BMI与安慰剂相比并无显着差异。

而且，对于已经有心血管疾病风险的肥胖患者来说，过量的甲状腺激素还会诱发心律失常、心力衰竭或缺血性事件。

因此，不建议在甲状腺功能正常及TSH轻度增高的肥胖患者中，通过左甲状腺激素治疗而减重。

参考文献：

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5. Marzullo P, Minocci A, Tagliaferri MA.et al. Investigations of thyroidhormones and antibodies in obesity: leptin levels are associated with thyroid autoimmunity independent of bioanthropometric, hormonal, and weight-related determinants[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(8): 3965-3972.

6. Rotondi M, Leporati P, La Manna A.et al. Raised serum TSH levels in patients with morbid obesity: is it enough to diagnose subclinical hypothyroidism?[J]. Eur J Endocrinol, 2009, 160(3): 403-408.

7. LeFevre ML, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for thyroid dysfunction: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med, 2015, 162(9): 641-650.

8. Rugge JB, Bougatsos C, Chou R. Screening and treatment of thyroid dysfunction:an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force[J]. Ann Intern Med, 2015, 162(1): 35-45.

9.Sawin CT, Geller A,WolfPA.et al.Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons[J]. N Engl J Med, 1994, 311(19): 1249–1252.

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2020年ESE临床实践指南：肥胖的内分泌学检查指南解读 (下)

内分泌激素与肥胖密切相关，肥胖可导致内分泌激素异常，而内分泌激素异常也可导致肥胖。所以，对肥胖者进行内分泌检查非常重要。

《European Journal of Endocrinology》于2020年1月份发表了欧洲内分泌学会（ESE）临床实践指南：肥胖的内分泌学检查。现对本指南进行解读，旨在为临床医师提供肥胖内分泌检查的实用指导。

性腺功能检查

指南建议肥胖患者不需要常规行性腺功能相关检查，仅对于临床怀疑性腺功能失调患者行相关检查。由于不同性别之间性腺功能失调的临床表现及激素水平差异明显，因此对不同性别之间性腺功能失调的相关化验检查及治疗方法有所不同。

男性性腺功能检查

指南建议对存在性腺功能减退症状或者患有代谢综合征或胰岛素抵抗的肥胖男性患者评估性腺功能。

男性肥胖患者需要评估性腺功能减退的主要临床症状和体征，如评估睾丸尺寸，而不需要常规进行性腺功能减退的生化筛查。

而对于存在性欲减低、肌肉无力和骨质疏松等性腺功能减退临床表现的肥胖患者有必要进行性功能的相关检查。

同时，鉴于男性肥胖与性腺功能减退密切相关，而且患有肥胖患者性腺功能减退症的患病率更高。

因此，指南建议对患有代谢综合征、2型糖尿病或胰岛素抵抗的男性肥胖患者进行性腺功能减退的检查。

对于怀疑性腺功能减退的患者检测总睾酮、游离睾酮、卵泡雌激素（FSH）、黄体生成素（LH）、性激素结合球蛋白（SHBG）。

男性性腺功能减退是由于雄激素减少、雌激素增多引起的，睾酮是含量最多且活性最强的雄激素，因此，对于怀疑性腺功能减退的患者首先进行血浆睾酮的测定，当总睾酮水平接近正常下限时，建议测量游离睾酮与SHBG，由于目前不同游离睾酮测量方法的测量结果差异性较大，所以，指南建议通过总睾酮、SHBG和血浆白蛋白计算游离睾酮水平。

当血浆睾酮偏低时，需要进一步完善FSH、LH明确引起睾酮减低的原因，通常原发性性腺功能减退时促性腺激素升高，而继发性性腺功能减退时促性腺激素降低，但是高泌乳素血症、瘦素信号异常和与遗传综合征相关的下丘脑性肥胖也会引起促性腺激素不足的性腺功能减退，所以在诊断肥胖相关继发性性腺功能减退症时，应除外其他引起继发性性腺功能减退的原因。

减重对于性腺功能减退的恢复至关重要，对无法减重或性腺功能减退症状持续存在患者及时行睾酮替代治疗。

一项Mate分析指出，通过生活方式或减重手术干预所致体重减轻与雌激素水平下降和促性腺激素及睾酮的增加相关。

因此，减重对于性腺功能减退的恢复至关重要，尤其在严重肥胖的患者中，减肥手术是提高睾酮水平和恢复下丘脑-垂体-性腺轴功能的有效的手段。

然而，通过改变生活方式和锻炼来达到5％的体重减轻，不足以使睾酮恢复正常。

因此，对于无法减重（或减重不达标）、睾酮水平未恢复以及性腺功能减退症状未改善者，在除外血细胞比容> 54％ 前列腺癌、男性乳腺癌、严重睡眠呼吸暂停、前列腺肿大导致严重的下尿路症状、严重的心力衰竭等禁忌症者要及时进行睾酮替代治疗。

由于男性睾酮水平会随着年龄的增长而降低，因此睾酮替代治疗的目标是将睾酮控制在特定年龄正常范围的中值水平。

指南建议对于睾酮替代治疗 6-12个月，性腺功能减退的相关症状和体征未能得到改善，为了避免发生潜在副作用，应考虑停止睾酮替代治疗。

对于因促性腺激素分泌不足所致的性腺功能减退症患者，由于睾酮替代治疗会抑制促性腺激素的分泌，并抑制精子生成，因此对于此类患者，尤其是有生育要求的患者不建议睾酮替代治疗，建议其首选促性腺激素治疗以恢复精子生成。

女性性腺功能检查

指南建议对怀疑多囊卵巢综合征（PCOS）的肥胖患者行性腺功能检查，并对确诊PCOS的患者进行血糖及胰岛素测定。

女性肥胖患者不常规行性腺功能检查，然而，由于女性肥胖常伴多PCOS,且有研究表明肥胖女性患者PCOS的发生率为 29％，重度肥胖者高达 36％，因此，建议对临床怀疑PCOS的肥胖患者行性腺功能检查。

根据鹿特丹共识，满足高雄激素血症、慢性无排卵和经超声证实的卵巢多囊三项中的两项即可确诊PCOS。

由于PCOS常与胰岛素抵抗以及2型糖尿病风险增加相关，因此对于确诊PCOS的患者需要进行空腹血糖及血浆胰岛素测定，以及时发现胰岛素抵抗并采取治疗措施。

指南建议对存在月经失调、慢性无排卵及高雄激素等表现时进行相应的生化检查。

月经失调和慢性无排卵是肥胖女性的常见问题，PCOS是引起月经失调的常见原因，但由于迟发性先天性肾上腺皮质增生的患者可能表现出与 PCOS 相似的临床特征，因此建议通过测量 LH、FSH、总睾酮、SHBG、Δ4 雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和泌乳素来评估性腺功能。

同时建议在月经周期的早期卵泡期即月经期的第1-5天进行激素测定，而对于闭经和无法预测月经周期的情况下，可随时进行激素测定。

原发性卵巢早衰、中枢性性腺功能减退以及高泌乳素血症是造成慢性无排卵的主要原因，指南建议对于慢性无排卵患者，通过测量 LH、FSH、雌二醇、孕酮和乳泌素评估性腺功能。

原发性性腺功能减退患者促性腺激素水平升高，而中枢性性腺功能减退患者促性腺激素水平减低，当经激素测定为中枢性性腺功能减退时，有必要进一步完善下丘脑-垂体的影像学检查以除外肿瘤可能。

同时，PCOS常伴有多毛、痤疮等雄激素过多表现，因此指南建议，对怀疑雄激素增多患者测定血浆睾酮、SHBG和Δ4雄烯二酮水平，并评估卵巢形态，以确认是否存在PCOS。

指南建议对于表现出代谢综合征特征的PCOS妇女应用二甲双胍治疗，但不建议以减重为唯一目的而使用二甲双胍。

由于PCOS常与胰岛素抵抗以及2型糖尿病风险增加相关，而二甲双胍可以增加肝脏、肌肉和脂肪组织中的胰岛素敏感性，同时具有减重作用，因此指南建议对于表现出代谢综合征特征的PCOS妇女开始二甲双胍治疗，从而改善心脏代谢危险因素、月经异常和生育能力。

然而，尽管二甲双胍有一定减重作用，但尚未推荐用于肥胖症的治疗，因此，指南不建议以减重为唯一目的而使用二甲双胍。

虽然雌激素替代治疗可以降低PCOS患者的雄激素水平，但由于会增加癌症和血栓栓塞的潜在风险，不建议以减重为唯一目的对绝经后肥胖女性进行雌激素替代治疗。

其他检查

指南建议肥胖患者不需要常规检测生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、25羟维生素D(250HD)、甲状旁腺激素（PTH）、饥饿素和瘦素。

尽管肥胖会引起GH和IGF-1的降低，但由于GH的基础分泌呈节律性脉冲释放，且基础GH水平对生长发育的评估作用不大，因此指南建议肥胖患者不需要常规检测基础IGF-1 和GH，仅在怀疑垂体功能减退的患者中进行检查。

此外，虽然肥胖会引起25OHD、饥饿素的降低和PTH、瘦素的升高，但指南建议不需要对其进行常规检测。

由于原发性醛固酮增多症、CS和甲状腺功能减退症是常见的与肥胖和高血压相关的内分泌疾病，因此指南建议对于难治性高血压的肥胖患者注意除外继发性高血压。

综上所述，本文简要解读了《欧洲内分泌学会临床实践指南：肥胖的内分泌学检查》的推荐要点，对临床工作中肥胖患者的相关内分泌检查提供了指导，但指南并不能取代临床经验，在临床实践中，指南要与临床经验相结合，对肥胖患者的内分泌检查做出正确判断，进而正确诊治。

参考文献：

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