• 1、香港老电影2-手机壁纸（12P）
• 2、浅谈胃癌D2淋巴结清扫中的副损伤（中）
• 3、胰头癌微创手术治疗的现状及展望

香港老电影2-手机壁纸（12P）

图片来源：微博-矮肥才华有限～

如有侵权，秒删～

浅谈胃癌D2淋巴结清扫中的副损伤（中）

作者：邓靖宇 梁寒

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(8)

二、淋巴结清扫操作步骤注意点

原发灶处于不同位置的胃癌淋巴结清扫存有一定的差异，主刀医师因操作习惯也可能导致淋巴结清扫步骤略有不同。总的来说，D₂淋巴结清扫是遵循胃周淋巴回流基本方向为指导，即以胰腺上缘腹腔干为中心，采用"向心性"清扫方式完成。具体步骤：（1）大网膜切除和横结肠系膜前叶的剥离通常作为D₂淋巴结清扫的第一步骤。此步骤多沿右半横结肠系膜前后叶之间疏松组织间隙开始，有利于结肠血管的显露，随即逐渐向左侧剥离直至跨越网膜左动脉根部后第一支胃短血管。

（2）幽门下淋巴结（第6组淋巴结）清扫和网膜右血管离断的时机，则可根据有利于显露解离横结肠系膜前叶的难易度而定。

（3）幽门上淋巴结（第5组淋巴结）的清扫常与第12a组淋巴结清扫一起完成，可打开肝十二指肠韧带左下半前侧腹膜后逐步清除肝固有动脉前和左侧含有淋巴结的软组织，随即显露胃右动脉根部后，沿胃右动脉主干继续向其发向胃窦上壁分支清扫周围软组织。需要注意的是，少数患者肝总动脉可出现直径细小的情况，切勿将肝总动脉当做胃右血管结扎切断。

（4）肝胃韧带（即小网膜）本身很少有淋巴结出现，其切除的范围应与第12h组淋巴结和胃小弯侧淋巴结所在范围区别。

（5）腹腔干周围淋巴结（第9组淋巴结）常与第8a组淋巴结、第11p组淋巴结及第7组淋巴结在整块切除（en-bloc）原则下难以区分（尤以Bulky N的出现），但分组切除以上各组淋巴结可因导致淋巴引流液中癌细胞存在而不被推荐。

因此，在D₂淋巴结清扫中充分显露胃左动脉和冠状静脉起始部并在其残端标本侧给予标识（线结、钛夹等），是唯一有助于术后准确识别腹腔干周围淋巴结各组别的标志。

（6）小弯侧胃系膜组织从胃小弯前后壁延伸至右侧膈下、膈脚及部分腹主动脉外壁中含有丰富的淋巴组织、脂肪组织、迷走神经及其分支，胃左血管及其分支等，故清扫小弯侧淋巴结（第1、第3a、第3b和第5组）时，应尽量沿以上组织边界进行。

三、清扫淋巴结时的血管损伤

胃癌根治术中需要清扫的淋巴结均沿胃周血管或腹腔干及其主要分支周围排列，术中血管显露不清（术野暴露不佳、肥胖、淋巴结肿大挤压以及淋巴结融合包裹等）是造成淋巴结清扫中血管损伤的主要原因。其次，血管解剖变异也是导致淋巴结清扫中血管损伤的重要因素。

（1）幽门下血管：常分布于十二指肠球部和幽门下壁，通常3~4支，管径细小，易在清扫第6组淋巴结时，被电刀或超声刀瞬间凝固切断，成为可能导致患者术后腹腔出血的隐患之一。

（2）胰尾部脾血管：对其正确辨识，特别是与网膜左动脉的鉴别，是远端胃癌根治术中需要重视的操作步骤。网膜左动脉根部周围分布有第4sb组淋巴结，尽管在临床中非大弯侧中上部癌少见其转移，但在部分左上腹出现网膜与胰尾部粘连的患者中，清扫第4sb组淋巴结应注意胰尾部脾血管的损伤。此时，可考虑从胃大弯侧壁无血管区拟行分离网膜左血管起始部并清扫第4sb组淋巴结较为安全。

（3）胃右血管：清扫第12a组和第5组淋巴结时，胃右动脉起始部及部分肝固有动脉侧壁显露后，结扎时应注意勿过分牵拉胃右血管，以免导致部分肝固有动脉壁被结扎而引起肝血供受阻及随后肝固有血管壁缺血。

（4）肝总动脉和门静脉：第8a组淋巴结肿大时，常可延伸至肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉处前，应仔细辨别其边界与门静脉后方第12p组淋巴结之间边界，不可过分向左侧牵拉胰腺或肝总动脉前上软组织，避免损伤门静脉侧壁或部分切割第12p组淋巴结后引起出血。部分患者可出现因胰腺上缘淋巴结融合，且肝总动脉管径过细导致术中对于肝总动脉辨认错误而误将肝总动脉切断的情况，术中血管外科重建肝总动脉或者双侧肝总动脉断端3-0血管缝线严密缝扎加胆囊切除是必需的。

（5）冠状静脉：越来越多的术者认为，冠状静脉由于向心性血流且压力低，可以直接应用超声刀凝固，而无需再单独行结扎或生物血管夹夹闭后切断。实际上，对于进展期胃癌患者，尤其是在冠状静脉位于融合的第8a组和第9组淋巴结后位的患者而言，充分显露冠状静脉可由于血管管径细小或淋巴结肿大压迫等因素难以实施，超声刀直接凝固后切断冠状静脉若有明确出血点，应给予血管缝线缝扎或钛夹试行夹闭为妥。

（6）胃后血管：起始部常位于脾动脉周围淋巴结分布中（即第11p组淋巴结和第11d组淋巴结分界点），也是远端胃癌根治术中D₂淋巴结清扫左侧胰腺上缘边界标志。临床上，胃后动脉常见1支，少数患者可出现缺失。在显露及清扫脾动脉周围淋巴结及软组织时，应注意胃后动脉的起始大致位置，细致解剖，超声刀或电刀对于细小的胃后血管可造成直接闭合而未能识别，也是引起术后腹腔出血的另一隐患。

（7）腹腔干周围血管：术前接受过新辅助治疗（特别是针对术前放疗）的患者，腹腔干周围血管旁软组织可出现大量纤维化伴水肿而不易分离清扫，术中出现血管壁的损伤风险增大。既往打开动脉外膜行淋巴结清扫的方式是有明显争议的，该方法对于已经有淋巴结被膜被癌细胞浸润的患者而言，能否收益无法肯定，再者是动脉外膜含有众多滋养动脉血管壁的微小供给血管分支。

（8）肝固有动脉：其主干在第12a组清扫时受损发生的概率较小，若侧壁损伤可考虑4-0/5-0血管缝线连续缝合修补，但对于肝固有动脉主干被横断时，则应血管端端吻合并切除胆囊。

转下文

胰头癌微创手术治疗的现状及展望

陈汝福, 钟诚锐, 周泉波

中山大学孙逸仙纪念医院

胰腺癌预后极差，其总体5年生存率仅为6%左右，且在过去30年无明显改善。随着我国居民饮食结构的改变，胰腺恶性肿瘤发生率呈快速上升趋势，整体形势十分严峻。手术切除仍是唯一可能治愈胰腺癌的方式，根治性胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头癌的标准术式。近几年，随着精准医疗及快速康复外科的不断发展，肿瘤的临床治疗更加趋向微创化。由于胰腺解剖位置复杂、胰腺重建手术复杂且手术后存在高风险性，胰腺微创手术相比胃肠手术发展滞后。1993年开展第1例腹腔镜PD（LPD），2003年开展第1例机器人PD。美国癌症中心2014年-2015年数据显示，胰腺癌微创PD（MIPD）仅占总PD的4.4%~14%。

1 MIPD开展的可行性及现状

近年来，随着器械和设备的更新以及技术的进步，3D腹腔镜的发展及达芬奇机器人的应用，MIPD开始被推广应用，并呈现快速发展趋势，然而远未成为壶腹部癌及胰腺癌治疗的标准化术式。目前，我国MIPD主要在大型胰腺中心开展，大多用于良性或低度恶性肿瘤，对根治性治疗胰腺癌的顾虑仍较多。MIPD作为胰腺癌的根治性术式是否可行，需要从手术的安全性、肿瘤根治的彻底性及MIPD的优势等几方面进行评估。

1.1 MIPD的安全性

Adam等统计出美国国家癌症数据库2010年-2011年共行7061例PD，其中MIPD（包括LPD及机器人PD）983例，开腹PD（open PD,OPD）6078例。开展MIPD的独立相关因素为：大型医院为主、并发症更少、更倾向于在神经内分泌肿瘤中实施（P＜001）。在胰腺癌患者中，MIPD vs OPD在淋巴结清扫数目、切缘阳性率、住院时间和再入院率方面无差异，但30 d内病死率MIPD患者更高（P=0.002），这与该研究中92%为低容量医院、2年内MIPD数量≤10例有关。Adam等认为，手术量是开展MIPD的重要指标，随着医院微创手术量的增加，MIPD与OPD的差异逐渐减少，到60例/年时，基本无显著差异。 de Rooij等分析了19项对照研究显示，在手术经验丰富、手术例数多的高通量胰腺外科中心，MIPD在围手术期的总并发症发生率及手术相关病死率与开腹相较均无统计学差异，但几乎所有评价者均推荐在LPD病例多的高通量胰腺中心开展。笔者团队累计完成LPD手术量超过300例，其中胰腺癌根治性LPD术约60例，已经具备丰富的LPD操作经验和高超的手术技巧，本中心数据也表明，胰腺癌根治性LPD的安全性与开腹手术相当，但根治性LPD术后胃瘫发生率＜10%，远远低于OPD（30%），显著降低了术后住院时间。

1.2 MIPD的肿瘤根治性效果

MIPD能否达到肿瘤的根治性切除是其应用在胰腺癌治疗的前提。胰腺癌手术近期疗效指标是淋巴结清扫数目和R0切除率。Croome等在2014年《外科学年鉴》中回顾性分析了梅奥肿瘤中心2008年-2013年的PD患者，共收集了214例OPD与108例LPD进行比较，2组患者在淋巴结清扫率、淋巴结阳性转移率、R0切除率及术后总体生存率均无统计学差异，但OPD组患者的局部复发率高于LPD组(27％ vs 15％，P＜0.05)。美国国家癌症中心收集了2010年-2013年的PD数据，其中7385 例(90%)接受 OPD，828 例(10%)接受LPD，研究结果表明，LPD、OPD组的中位生存时间分别为20.7个月和20.9个月，无统计学差异（P=0.68），在胰腺外科中心、单中心完成的LPD例数较多、多学科综合治疗等均能够提高患者的术后生存时间；而患者年龄大、手术阳性切缘、肿瘤TNM分期晚则往往提示预后较差。此外，2016年-2018年多篇Meta分析以及系统评价结果均表明，LPD在手术R0切除率、淋巴结清扫个数及预后等方面等于甚至优于OPD，但MIPD能够缩短患者术后住院时间，加快术后康复，使患者可以更早地接受放化疗等综合治疗，以获得更好的治疗效果。

1.3 MIPD的优势

近期Meta分析均显示MIPD相较于OPD能够提高R0切除、减少术中出血量、缩短住院时间及减少术后胃动力障碍发生率，在淋巴结检出率、并发症发生率、术后胰瘘等方面与OPD相当。Nassour等认为，剔除中转开腹的MIPD，其手术部位感染率及围手术期输血率更低。上述结论提示，MIPD在加快胰腺癌患者术后康复，提升治疗效果方面是非常有益的。此外，MIPD在淋巴结清扫及重建方面也具有一定优势，3D腹腔镜或机器人高清影像系统均可以为术者提供10～15倍高分辨率3D图像，赋予术野真实的深度感，便于术中找准解剖层次；用于完成术中操作的工作臂灵活稳定，远超人类极限，便于进行分离、缝合、打结等精细操作，特别在重建手术中具有明显优势，能够显著提高手术的精度和安全性。

究竟哪种微创手术方式更适合胰腺癌的治疗？Ricci等采用网络Meta分析方法比较LPD、机器人PD及开腹PD手术的优缺点，结果显示，综合比较术后病死率、术中手术复杂性、术后并发症发生率及肿瘤学结果等多种因素，认为机器人PD是胰腺癌的最佳术式，而全LPD可能是最差的选择。达芬奇机器人微创手术在减少术后胃排空延迟、缩短住院时间、淋巴结清扫彻底性及减少术后并发症方面优于全LPD（TLPD）。然而，目前尚缺乏LPD、全机器人PD及OPD的前瞻性随机对照研究，在病例选择上存在较大差异，上述结论尚存在较大不确定性。现阶段，我国机器人设备费用昂贵，机器人手术费用高，限制了更多患者体验机器人外科带来的技术革新优势，也制约了我国机器人外科的发展。

2 MIPD根治性手术的难点与技巧

2.1 手术入路的选择

2.1.1 标准Kocher入路

从Kocher切口游离胰头及十二指肠，打开Kocher后向左逐步分离十二指肠第二段和第三段及胰头部前侧，沿胰头下方或钩突处游离肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）达门静脉前方；再从肝十二指肠韧带往下显露并离断胃右动脉及胃十二指肠动脉，一旦离断胃十二指肠动脉，门静脉即可在胰颈上方显露，在门静脉前侧断离胰头与胰体尾后，依次断离远端胃，胆囊、肝总管，空肠起始部，移除标本。此入路适用于大部分壶腹周围肿瘤。

2.1.2 动脉先行入路

2003年，Pessaux等首次提出动脉先行入路，该术式首先探查SMA是否存在肿瘤侵犯，并将这一点视为能否行胰十二指肠切除术的首要判断点。该术式是打开Kocher切口后，优先游离胰头后方的SMA，并对SMA周围的淋巴结、周围软组织及神经，同时可以识别是否存在有变异的肝右动脉，从而减少术中出血的可能性。目前，已报道有5种动脉优先入路的手术方式：后入路、前入路、左后侧入路、上入路及下入路，上述入路的共同出发点均为首先探查SMA。该术式对比传统Kocher入路有以下优势：（1）可以首先探查是否存在侵犯动脉来决定能否行胰腺肿瘤的切除，避免盲目行扩大切除术；（2）可以提高对变异的肝右动脉的辨别；（3）对SMA周围进行骨骼化清扫，提高R0切除率；（4）减少术中出血量。

2.1.3 钩突入路

Hackert等首先报道了钩突入路的胰十二指肠切除术，该术式打开胃结肠韧带后仔细分离肠系膜根部周围组织，经Treitz韧带分离胰头后侧，再断离近端空肠，向右侧牵拉空肠后，暴露钩突及SMV，此举可以准确判断肿物是否侵犯SMV，以及血管与肿物之间的黏连关系，从而在对钩突的处理选择上可选择分离血管与肿物或是联合血管的整块切除。该入路优点是可充分暴露SMV及钩突，在充分暴露术野情况下可减少术中出血可能性，可在直视下判断SMV是否侵犯，并制订对SMV最佳的处理方式。

对LPD入路的选择，在术前应充分评估胰腺癌向周围组织及血管的侵犯情况，术前影像学无法准确判断肠系膜上动脉侵犯的患者，在手术前应慎重选择手术入路，在尽可能避免术中发生血管破裂情况导致难以止血而中转开腹的情况下，保证R0切除率。

2.2 MIPD 消化道重建方式的选择性

MIPD消化道重建过程中残余胰腺与空肠和胃的常见吻合方式包括胰空肠吻合术（PJ吻合）和胰胃吻合术（PG吻合），其中PJ吻合包括胰管对空肠黏膜的吻合或胰腺空肠套入式端-端（侧）吻合。有学者相继提出“捆绑式”PJ吻合方法、植入式吻合方法以及各类创新的PJ吻合方法。目前，外科医师大多倾向于采用PJ吻合，特别是胰腺腺管对空肠黏膜（duct-to-mucosa）的吻合方式，因其操作简便，安全系数较高，同时该吻合方式不受残余胰腺的大小、软硬的限制，不受胰管大小限制。

目前，许多学者将消化道重建与术后胰瘘发生率进行相关关系分析。Yang等对1408例PD患者的临床资料进行Meta分析，总结出以下结论：（1）PG 与PJ吻合在胰瘘、胆瘘、二次手术率、术后住院时间无明显差异；（2）捆绑式PJ较套入式PJ在胰瘘发生率方面明显下降；（3）胰管对空肠黏膜的吻合PJ与传统套入式PJ在胰瘘发生率、术后并发症发生率、病死率、二次手术率方面无明显差异。Guerrini等对1211例行PD的患者进行Meta分析，结果显示，PG吻合较PJ吻合可以减少胰瘘、腹腔脓肿发生率，缩短住院时间；胰腺-空肠黏膜吻合对于软胰腺的胰瘘发生率高于端侧吻合发生率，但是在硬胰腺中的发生率无明显差异。Cheng等对1629例行PD手术的患者进行Meta分析，对比PG与PJ在术后胰瘘发生率，结果显示，PJ与PG在术后胰瘘的并发症方面无明显差异。笔者认为，无论PG还是PJ吻合，应结合术者的操作习惯及技术水平来选择，同时需要将胰腺的软硬程度、胰管的粗细程度加入考虑范围，从而选择最利于患者的吻合方式，减少术后相关并发症，提升患者术后生活质量。

2.3 淋巴结清扫方法与技巧

2.3.1 标准淋巴结清扫术与根治性淋巴结清扫术

2018年美国国立综合癌症网络指南提出：标准淋巴结清扫包括十二指肠和胰腺上的所有淋巴结、肝十二指肠韧带右侧淋巴结、SMA右侧淋巴结、胰十二指肠前、后侧淋巴结。扩大清扫术不仅包括标准根治术的所有范围，还包括右肾门到主动脉左后侧、门静脉至肠系膜下动脉的起始部的左侧缘的腹膜后软组织。但是美国国立综合癌症网络建议，除了施行临床试验外，并不推荐常规在术中行扩大淋巴结清扫术。目前，有多篇报道结果显示，扩大淋巴结清扫不能明显延长患者的预后生存时间，且2种术式的R0切除率相当，但扩大清扫术后的并发症发生率更高。已有不少数据显示，MIPD与OPD对淋巴结的清扫数目相同。

2.3.2 淋巴结清扫技巧

MIPD中，淋巴结清扫数目与患者预后密切相关。因此，规范化MIPD标准淋巴结清扫是减少术后并发症、延长患者生存期的关键点。掌握淋巴结清扫的技巧也十分必要。孙备等提出：（1）在游离十二指肠时，可一并清扫16组淋巴结；（2）离断胃时，解剖腹腔干及其分支胃左动脉、脾动脉近端和肝总动脉并清扫5、6、7、8 及9 组淋巴结；（3）行胆囊切除时，在肝总管水平切断胆管，清扫第12a、12b 及12p 组淋巴结；（4）断离胰腺后，清扫14组淋巴结。朱峰等提出，当游离SMA、SMV周围淋巴结时，可以预先留置PV、脾静脉和SMV处牵引带，一旦出现血管壁细微破损出血的情况，可收紧牵引带，再行血管壁修补，以使手术视野暴露清晰，并可将SMA、SMV向两侧分开，清扫SMA 根部与腹主动脉夹角之间的14a 组淋巴结。笔者认为，在行MIPD时，应谨慎选择扩大淋巴结清扫术；在行标准淋巴结清扫术时，清扫的淋巴结数目应至少达到15个，因足够数量的淋巴结是准确N分期的重要依据。

2.4 MIPD神经清扫

近年研究提示，胰腺癌神经浸润与患者的生存预后息息相关，切缘是否阳性与胰腺癌患者的预后显著相关，R0切除者的中位生存时间为24个月，而R1切除者的中位生存时间仅为14个月，距离切缘越远的R0切除，预后越佳。胰周神经丛未能清扫彻底导致肿瘤细胞残留，是胰腺癌不能获得R0切除的主要原因之一。因此，PD联合癌周神经清扫十分必要。但是，胰周神经清扫不仅仅是对神经束或是神经节的单纯切除，也是对区域内的神经、血管、淋巴以及胰腺系膜的切除。在笔者团队前期报道中，LPD神经清扫的临床指征主要包括：（1）癌组织无远处转移；（2）SMV和PV局部侵犯，但血管内膜侵犯＜180°，SMV和PV未被肿瘤组织围绕、变形，也无瘤栓形成，或无SMV、PV 被肿瘤组织包绕的影像学证据；（3）肿瘤包绕SMA＜180°；（4）腹腔干、肝动脉、SMA 周围有清晰的脂肪层，无上述动脉受侵犯的影像学证据。自2012年开始，笔者团队联合全国十几家大型三甲医院进行“中山大学临床医学研究5010计划——标准Whipple术联合胰周后腹膜神经清扫治疗胰腺癌的前瞻性随机对照试验研究”，现已收集400多例病例，初步研究显示，联合神经清扫能够提高胰腺癌患者的R0切除率，降低1年局部复发率，且术后并发症发生率无明显提高。因此，MIPD联合神经清扫是很有必要的，且可能更适用于相对早期的胰腺癌患者。

3 MIPD是否已能成为胰腺癌的标准化术式？

目前，根据美国癌症中心登记的2010年-2015年数据表明，MIPD约占总PD的10%，我国MIPD比例更低。因此，现阶段微创手术远未成为胰腺癌的标准化手术方式。虽然多项Meta分析研究比较了MIPD与OPD治疗胰腺癌的效果，但由于所纳入研究的质量无法评估、患者选择偏倚无法避免、缺乏随机对照研究、研究异质性较大（例如随访时间长短不一）等因素，均可能导致数据分析不准确，因此无法得出明确结论。美国癌症中心登记的病例数量虽然较多，但绝大部分是在低容量医院完成的，每年完成MIPD数量在10例以下，单个主刀医师每年完成的病例数更少，因此其研究结果在一定程度上低估了MIPD的优势。

目前，尚缺乏比较MIPD与OPD的前瞻性随机对照研究。现有对照研究均为回顾性研究，不足之处在于：（1）在选择患者上倾向于选择容易手术患者（无血管侵犯、无腹部手术史、肿物较小、非肥胖患者等），且已经排除高龄、门静脉/SMV侵犯、合并胰腺炎的病例；（2）影响疗效的关键数据不全，即缺少单中心每年完成MIPD病例数量信息，以及30 d病死率、胰腺质地（软硬度）、术后假性动脉瘤、术后腹腔出血、再次手术率等方面数据；（3）无长期预后及无进展生存数据，死亡相关原因未分析（是否与微创相关）。

4 胰腺癌MIPD的前景及发展方向

近年来，肿瘤外科包括胰腺肿瘤逐步向微创化时代发展，3D腹腔镜及达芬奇机器人的应用使胰腺肿瘤微创外科快速发展，其手术安全性及肿瘤清扫彻底性均得到大幅度提升。传统开腹手术切口大，术后疼痛且存在切口感染、裂开等并发症风险，大部分患者术后恢复时间长，导致接受外科手术治疗的依从性较差。如果推广MIPD，患者术后恢复更快，能够在较好身体状况下、更早接受术后综合治疗。此外，从手术的技术层面上分析，腹腔镜扩大且深入的视野为术者提供了精细操作的条件，可以有效提高根治性手术的安全性和清扫的彻底性。

综上所述，笔者认为现阶段MIPD仍适合在高容量胰腺外科中心开展，在推广MIPD前需确保外科医师的操作能力、严格培训，以及进一步评价患者长期预后的条件，建立循证指南。目前，胰腺癌手术应该根据肿瘤的不同位置、大小、血管侵犯情况、胰管扩张程度及术前肿瘤分期选择个体化手术方式。为了更加深入明确MIPD的优势及其各种微创手段应用的最适合胰腺癌人群，尚需开展多中心、大宗病例的前瞻性随机对照试验研究进一步探讨。

引证本文：陈汝福, 钟诚锐, 周泉波. 胰头癌微创手术治疗的现状及展望[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(5): 953-957.

点击“阅读原文”免费下载本文完整版PDF

本文编辑：邢翔宇

微信编辑：邢翔宇